Test Escala de SIU
Rellene los datos de su paciente
Nombre:
Edad:
Fecha:
Complete la Escala
Cada ítem tiene 2 respuestas posibles:
Capaz de hacerlo solo
y sin ayuda de otra persona.
Incapaz de hacerlo,
o capaz de hacerlo con ayuda o supervisión de otra persona.
¿Es usted capaz de:
SI
NO
1.-
Realizar actividad física intensa, como caminar largas distancias, practicar tenis, ciclismo, natación o jogging?
2.-
Realizar trabajos fuertes en la casa, como limpiar ventanas, paredes o suelos?
3.-
Ir a comprar alimentos o ropa?
4.-
Utilizar medios de transporte?
5.-
Bañarse o ducharse?
6.-
Vestirse (ponerse una camisa y atarse los botones o ponerse los zapatos)?
Valoración:
